近日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）發(fā)布，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔(dān)重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔(dān)。為此，記者采訪了國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。

切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)

大病的醫(yī)療費用高昂。雖然當前全民醫(yī)保體系初步建立，全國人民中的13億人有了醫(yī)保、新農(nóng)合，政策范圍內(nèi)報銷比例也在不斷提高，但是城鄉(xiāng)居民的個人負擔(dān)仍然較重，甚至造成因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

孫志剛說，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有利于切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。

那么，什么是大病？大病保險的保障水平有多高？孫志剛指出，在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。“經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標準。當參保患者個人負擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。”孫志剛說。

《意見》明確，大病保險對這小部分人群個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。也就是說，患者進行大病保險報銷時，是以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為準，報銷范圍更寬泛。

孫志剛說，這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數(shù)人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對的工作機制，爭取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。

個人不需再繳費

大病保險是全民醫(yī)保體系中新設(shè)計的一類補充保險，《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔(dān)。

個人不用再額外繳費，并且原則上醫(yī)療費用越高報銷越多。《意見》指出，各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。

記者注意到，關(guān)于大病保險的資金來源，《意見》提到“利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源”。

對此，孫志剛說：“大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。”

由商業(yè)機構(gòu)承辦

在開展城鄉(xiāng)居民大病保險過程中，商業(yè)保險機構(gòu)扮演了重要角色。《意見》指出，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。政府有關(guān)部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，商業(yè)保險機構(gòu)中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。

為什么由商業(yè)保險機構(gòu)承辦？孫志剛指出，以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。

相比而言，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優(yōu)勢：第一，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約；第二，商業(yè)保險機構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風(fēng)險能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；第三，專業(yè)化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業(yè)發(fā)展，推動構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

“大病保險的這種承辦方式，是在中國特色社會主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國當前國情，對公共服務(wù)管理和運行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。”孫志剛說。

《意見》對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準入條件；二是規(guī)范大病保險招標投標與合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)，解決大病異地報銷難題。

孫志剛說：“城鄉(xiāng)居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監(jiān)管尤為重要。這項工作涉及多個部門、多個環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門聯(lián)動、全方位的監(jiān)管機制。考慮到大病保險是一項創(chuàng)新的工作，且我國區(qū)域差異較大，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，先行試點，逐步推開。”

讓城鄉(xiāng)居民大病治療有保障（短評）

《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》出臺了。這是我國進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度、健全多層次醫(yī)療保障體系、有效提高重特大疾病保障水平的新舉措，對于減輕人民群眾大病負擔(dān)具有重要意義。

近年來，隨著全民基本醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。目前，我國基本醫(yī)療保障已覆蓋13億人，全民基本醫(yī)保制度框架初步形成。但是，由于基本醫(yī)療保障制度尚不完善，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的籌資水平較低、保障水平不高，城鄉(xiāng)居民大病實際報銷比例較低，因病致貧、因病返貧問題突出，大病負擔(dān)仍較沉重。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是全民醫(yī)保制度的有力完善。這一制度拓展和延伸了基本醫(yī)保的功能，基本醫(yī)保、商業(yè)保險、醫(yī)療救助制度實現(xiàn)有效銜接，構(gòu)建了多層次的全民醫(yī)保體系；把結(jié)余基金利用起來，放大了基本醫(yī)保的效用，使更多參保人受益，提高了保障水平；引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦管理，政府責(zé)任和市場機制的基礎(chǔ)性作用有機結(jié)合，提高了運行效率和服務(wù)水平，使基金風(fēng)險得到更有效的管控，用少量的投入換來更大的收益。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是社會管理制度的重大創(chuàng)新。這一制度強調(diào)大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)，強化了社會互助共濟的意識和作用，形成了政府、保險機構(gòu)、個人共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，提高了醫(yī)療保障水平和質(zhì)量，促進了公平正義和社會和諧。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是保障和改善民生的重要體現(xiàn)。這一制度堅持以人為本，把維護人民健康權(quán)益放在首位，以著力解決群眾反映強烈的突出問題為出發(fā)點和落腳點，體現(xiàn)了把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的理念，是一項得民心、順民意的重大民生工程。

開展城鄉(xiāng)居民大病保險，事關(guān)13億人的切身利益。各級政府必須高度重視，統(tǒng)一思想，精心謀劃，周密部署。要充分考慮當?shù)貙嶋H情況，因地制宜，穩(wěn)妥推進，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，不斷優(yōu)化完善方案，確保人民群眾得到實惠，讓城鄉(xiāng)居民大病有保障，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。